1、家里没人关心我的饥饱。
2、有人照顾我、保护我。
3、家里有人喊我“笨蛋”、“懒虫”或“丑八怪”等。
4、我的父母因为酗酒、吸毒或赌博而不能照顾家庭。
5、家里有人重视我。
6、家里没人管我衣着冷暖。
7、我感到家里人爱我。
8、我觉得父母希望从来没有生过我。
9、家里有人把我打伤的很重，不得不去医院。
10、我家的状况需要改善。
11、家里有人打得我皮肤青紫或留下伤痕。
12、家里有人用皮带、绳子、木板或其它硬东西惩罚我。
13、家里人彼此互相关心。
14、家里有人向我说过侮辱性或让我伤心的话。
15、我当时受到了躯体虐待。
16、我的童年是美好的。
17、我被打的很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意。
18、我觉得家里人有人恨我。
19、家里人关系很亲密。
20、有人以带有性色彩的方式触摸我或让我触摸他/她。
21、有人威胁让我同他/她做性方面的事。
22、我觉得当时我的家好的不能再好了。
23、有人试图让我做或看性方面的事。
24、有人猥亵我，如耍流氓、动手动脚等。
25、我的心灵受到了折磨或虐待。
26、如果需要，会有人送我去医院。
27、我当时受到了性虐待。
28、家是我获得力量和支持的源泉。
