1.你是否因个人的某些行为习惯而产生羞耻感?
2.你是否会担心别人对你的某些行为习惯的看法?
3.你是否会设法掩饰自己的某些行为习惯?
4.你是否曾对自己待人接物的方式产生羞耻感?
5.你是否会担心别人对你待人接物的方式的看法?
6.你是否曾因自己待人接物的方式而回避与他人的交往?
7.你是否曾因自己是某种特定类型的人而产生羞耻感?
8.你是否会担心别人对你个人特点的看法?
9.你是否会设法掩饰你的个人特点?
10.你是否会对自己做事的能力产生羞耻感?
11.你是否会担心别人对你做事能力的看法?
12.你是否会因为自己在某些方面的无能而回避和他人交往?
13.你是否曾因自己做错了某些事情而产生羞耻感?
14.当你做错了某些事情时,你是否对别人如何看待你而感到担心?
15.当你感到着耻时,你是否曾试图掩饰你所做的事情?
16.当你说了某些鲁莽、愚蠢或不合时宜的话时,你是否曾因此而感到羞耻?
17.当你说了某些不合时宜的话时,你是否因此而担心别人对你的看法?
18.你是否曾因某些人知道你说过不合时宜的话而回避和他们的交往?
19.当你在某种竞争性情境中失败时,你是否因此而产生羞耻感?
20.当你在某种竞争性情境中失败时,你是否因此而担心别人对你的看法?
21.你是否曾因某些人知道你的失败而回避和他们交往?
22.你是否因自己身体的某一部分或自己的体态而感到羞耻?
23.你是否担心别人对你的体形的看法?
24.你是否不愿意在镜子中看到自己的体态?
25.你是否曾努力掩饰自己的身体或身体的某一部位?
26.你是否曾为自己家庭中的某个成员的为人而感到羞耻?
27.你是否曾担心因为这个家庭成员而影响别人对你们整个家庭的看法?
28.你是否一直认为家庭中某个人的问题不仅是其个人的耻辱,而且是整个家庭的耻辱?
29.你是否曾因某种原因而对家庭中的某个人感到羞耻?
