1.你是否经常觉得自己比不上所认识的的大多数人？
2.你是否曾经认为自己是个毫无价值的人？
3.你对你所认识的人有朝一日将看得起你尊敬你有多大信心？
4.你是否曾对自己灰心丧气，以至于开始怀疑自己是否是个有价值的人？
5.你是否经常感到讨厌自己？
6.一般来说，你对自己的能力有多大信心？
7.你是否经常感到自己什么事也做不好？
8.你对与其他人相处得如何有多大担心？
9.你是否经常担心由你的所做所为，招致老师或雇主的批评？
10.当你走进一个房间，那里已聚集了其他人，而且正在谈话，你曾感到害怕和焦虑吗？
11.你是否经常感到局促不安？
12.在你的工作或学习中，你对其他人把你看作成功者还是失败者的担心有多大？
13.在人群当中，找到得体的交谈话题对你来说有困难吗？
14.当你犯了一个令人难堪的错误或做了某件使你看起来显得愚蠢的事情时，要淡忘它你需要花多长时间？
15.遇见陌生人时你常感到不自在吗？
16.你是否经常担心别人会不会愿惫同你在一起？
17.你是否经常为羞怯所烦扰？
18.当你认为你遇到的一些人对你的看法不佳，你对此有多关注或担优？
19.你是否经常因为其它人对你的看法感到焦虑或不安？
20.如果在课堂你必须阅读一篇文章并弄懂它的含义，你对此有多担心或焦虑？
21.当你必须写一份意见以说服可能与你有不同看法的老师，你对此有多担心或焦虑？
22.当你完成以书面形式表达自己的观点这类作业时，你常感到困难吗？
23.在课堂阅读理解的练习中，碰到困难的情况有多频繁？
24.你是否经常想象自己的学习能力比同学差？
25.在交一份重要作业如学期论文时，你认为自己做得很出色的次数多吗？
26.与同学们相比，你感到自己必须学习更努力，才能取得和他们一样的成绩，这种情况多吗？
27.你曾为自己的体格或形象感到惭愧吗？
28.你时常感到你的大多数朋友或同伴在身体上比你更有魅力吗？
29.你时常希望或幻想自己变得更漂亮些吗？
30.你对自己吸引异性的能力是否曾感到过担心或焦虑？
31.你对其他人认为你的外表有吸引力的自信程度有多大？
32.你有没有想过自己身体上不协调？
33.你是否感到自己在体育运动能力上不如其他大多数人？
34.当你参加那些需要身体协调性的体育活动时，你常担心自己会做不好吗？
35.你有没有想到过自己缺少跳舞的才能，或者对涉及到身体协调性的运动不擅长？
36.当你尽力想在某项体育活动中表现出色，而且你知道其他人正在观看时，你会显得不安或惶恐吗？
